Krankenhaus-Report 2017 Schwerpunkt: Zukunft gestalten 

 Einleitung 

Einleitung

Durch das 2016 in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz, kurz KHSG genannt, soll der stationäre Sektor reformiert werden. Eine adäquate stationäre Versorgung der PatientInnen liegt hierbei im Fokus der Reform. Es gilt, eine weitreichende Versorgung und die damit einhergehende Finanzierung zu ermöglichen, das Ausbildungssystem weiterzuentwickeln und die Personalsituation in allen Bereichen rund um den Klinikalltag bewerkstelligen zu können. Durch den demografischen Wandel ist dies nötiger denn je. Durch die höhere Lebenserwartung der Menschen verändern sich auch die Strukturen und die damit einhergehenden Anforderungen an die Kliniken, eine gute Pflege zu gewährleisten. Durch die fortlaufende Technikentwicklung stehen heute viel mehr Möglichkeiten einer hochwertigen medizinischen Versorgung zur Verfügung. Doch dies ist nicht möglich, wenn nur unzureichend oder gar oberflächlich ausgebildetes medizinisches Personal zur Verfügung steht. Aus diesem Grund muss durch das KHSG durchgehend geprüft werden, ob diese Voraussetzungen für eine reibungslose medizinische Versorgung gegeben sind.

 Mindestmengen in der Chirurgie – sind wir weit genug? 

Zahlreiche Studien und Meta-Analysen aus dem In- und Ausland zeigen, dass die Qualität in der Chirurgie von der Quantität, das heißt von der Anzahl der durchgeführten Operationen an einer Klinik als auch durch den Operateur direkt abhängig ist. So können bei einer hohen Anzahl an Operationen gleichzeitig niedrige Mortalitätsraten ausgewiesen werden. Im direkten Vergleich mit Kliniken und Ärzten, die in einem deutlich geringeren Umfang Operationen durchführen und demnach weniger Routine vorweisen können, ist die Quote der 30-Tage-Überlebensrate als auch die Quote der Nachbehandlungen insgesamt wie im speziellen Einzelfall deutlich niedriger. Die signifikantesten Werte liegen bei der Viszeralchirurgie vor. So lässt sich statistisch belegen, dass bei großen onkologischen Eingriffen ab einer gewissen Anzahl von Eingriffen pro Jahr, die in so genannten Fallzahlen vorgeschrieben und vermerkt wird, die Todesrate nach der Operation mit Leistungserbringung durch spezialisierte Chirurgen der Schlüssel zum Erfolg ist. Dadurch ist weiterhin gewährleistet, dass die Mindestmengen einer solchen Klinik weit über dem geforderten Maß liegen und so auch die erforderliche Expertise schrittweise vermittelt werden kann.

Zu bedenken ist natürlich, dass die reine Fallzahlorientierung nicht die Realität abbildet und dazu führen kann, dass sehr gute Leistungen einzelner Chirurgen in kleinen Kliniken mit geringer personeller und technischer Ausstattung im Verhältnis zu spezialisierten Kliniken abgewertet werden. Eine positive Betrachtung hinsichtlich der Möglichkeiten der Fallzahlorientierung und permanenten Berücksichtigung bis hin zur Errichtung gestaffelter Spezialbereiche innerhalb eines Klinikums oder gar Klinikzentren mit hoher Spezialisierung ist von Nöten, um ein Ungleichgewicht oder gar eine Kluft zwischen Ärzten und Kliniken zu vermeiden und nur noch hoch spezialisierte Kliniken zu bevorzugen.

Die Umsetzung von und Orientierung an Fallzahlen ist gebräuchlich, soll aber vor dem Hintergrund international vielfältiger Vergleichsstudien und Erfahrungen in Bezug auf ihre Leistungsoptimierung überprüft werden.

Bereits seit 2005 gibt es in Deutschland eine Mindestmengenregelung (Mm-R) für bestimmte planbare Leistungen. Dem gegenüber steht, dass immer noch viele Krankenhäuser diese Vorgaben nicht erfüllen und trotz nachweislich negativer Auswirkungen im statistischen Mittel bzw. insgesamt für die Gesundheit der Patienten im Sinne der Mortalitätsrate an ihrem breiten Angebot festhalten und argumentativ vorbringen, dass jedes Klinikum einerseits auf jeden Patientenfall vorbereitet sein müsse und gleichzeitig für die Lernkurve sämtlicher Ärzte gesorgt werden müsse, um in der Ausbildung Chancengleichheit zu ermöglichen und nicht wenige Zentren in Deutschland auszuweisen, zu bevorzugen und damit Patienten wie Ärzten unzumutbare Wege aufzuerlegen.

Bei sachlicher Betrachtung der vorliegenden Zahlen ergibt sich dennoch zwangsläufig Handlungsbedarf. Hierzu werden die Bereiche der Volume-Outcome-Beziehungen in der Chirurgie, also der unmittelbare Zusammenhang zwischen der Quantität durchgeführter Operationszahlen und 30-Tage-Mortalität, auf drei wesentlichen Ebenen betrachtet, zu denen fundierte Zahlen vorliegen: Die Viszeralchirurgie und onkologische Chirurgie sowie die bariatrische Chirurgie als auch weitere Eingriffe.

Hinzukommend wird der Blick im zweiten wesentlichen Feld auf die Ausbildung und Weiterbildung gelegt, zu denen überwiegend konkrete zu erfüllende Zahlen als Voraussetzung zu spezifischen Qualifikationen zu Grunde liegen und gefordert sind.

Darüber hinaus werden rechtliche Rahmenbedingungen gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, der Umgang mit Komplikationen als „failure to rescue“ und die Spezialisierung und Zentrenbildung kritisch hinterfragt.

Ein Zusammenhang zwischen einem hohen Fallvolumen und guter chirurgischer Qualität bei gleichzeitig niedriger Mortalität ist empirisch gut belegt und wird seit 1979 als „Volume-Outcome-Hypothese“ fortlaufend bestätigt. Einfach ausgedrückt kann man sagen, dass Übung den Meister macht und dies in jedem Bereich praktikabel und im Bereich der Chirurgie sogar überlebenswichtige Erkenntnis ist. Die am besten validierten Daten gibt es für die Viszeralchirurgie und hier speziell für die onkologische Chirurgie.

Der positive Effekt hoher Fallzahlen (High Volume) auf die Überlebensrate der Patienten nach chirurgischen Eingriffen wurde durch die Gruppe um John Birkmeyer sowohl auf Krankenhausebene als auch auf Chirurgenebene für eine Vielzahl von komplexen chirurgischen Eingriffen an mehr als 2,5 Millionen Medicare-Patienten unter Berücksichtigung festgelegter Parameter nachgewiesen. Am deutlichsten konnte der positive Effekt der hohen Fallzahl bei komplexen Ösophagus- und Pankreasresektionen ermittelt werden. Wenngleich beeindruckend deutliche Zahlen zu Grunde liegen, so kann die amerikanische Statistik nicht deckungsgleich auf deutsche Verhältnisse übertragen werden, da die Definitionen von Low Volume und High Volume unterschiedlich ausfallen.


 

Dennoch sind die Ergebnisse vorhanden und zeigen signifikante Zusammenhänge. Im Umkehrschluss kann auch hier nicht angenommen werden, dass Low Volume Kliniken automatisch schlechte Chirurgen haben, die etwa schlechte Arbeit leisten. Vielmehr soll gezeigt werden, dass es ein erhebliches Verbesserungspotential sowohl bei der Qualifikation der Ärzte als auch nachfolgend bei der Senkung der Mortalitätsrate gibt, welche sich im Faktor der Fallzahlen auf eine konkrete und relativ simple Kenngröße zurückführen lässt.

Hinzukommend ist der Effekt umso höher, je spezialisierter ein medizinischer Fachbereich und je schwieriger ein dementsprechender operativer Eingriff ist. Andererseits ist bei kleineren Eingriffen, die mit einem geringen Operationsrisiko verbunden sind, die Datenlage deutlich schlechter.

In allen Studien zur Korrelation von Fallzahl und Ergebnisqualität fand sich ein kurvenlinearer Zusammenhang. Je höher die Fallzahl, desto wahrscheinlicher werden gute Behandlungsergebnisse erzielt. Neben der Mortalität erhalten auch Faktoren wie Komplikations-, Reinterventions- und Wiederaufnahmerate und Effizienzwerte Einzug in die Bewertung. Vor allem die Wiederaufnahmerate ist in High Volume Kliniken deutlich geringer als in Low Volume Kliniken. Hier gleichen sich amerikanische und deutsche Untersuchungsergebnisse, wenngleich die absoluten Zahlen erheblich unterschiedlich sind.


 

Die positiven Effekte bei High Volume lassen sich zwar nicht im gleichen Maße auf sämtliche anderen chirurgischen Bereiche übertragen, jedoch liegen beispielsweise aus der Gefäßchirurgie und bei Transplantationen ebenfalls moderate bis gute Zusammenhänge zwischen hoher Fallzahl und Ergebnisqualität vor.



Trotz der vielfach positiv genannten und statistisch belegbaren Ergebnisse und Zusammenhänge gibt es durchaus berechtigte kritische Stimmen, die sich im Wesentlichen auf den langfristig avisierten Qualitätsabbau in der Breite des chirurgischen Spektrums an kleineren Kliniken sowie die zunehmende Spezialisierung mit unzumutbaren Verhältnissen für Ärzte und Patienten einhergehen. Wenn lediglich die reinen Zahlen zu Grunde gelegt werden, so müssten viele Kliniken radikal Fachbereiche abbauen und Operationen ablehnen. Diese würden an spezialisierte Kliniken abgegeben, von denen es entsprechend weniger gäbe als von Kliniken mit breit aufgestelltem Portfolio. Dies kann argumentativ jedoch wiederum teilweise entkräftet werden, weil die Spezialisierung und die Schaffung von Zentren wie beispielsweise dem seit Jahrzehnten renommierten Herzzentrum in Bad Oeynhausen insgesamt die Mortalitätsrate senkt. In jedem Fall muss vor der Errichtung eines spezialisierten Zentrums oder der dem schweizerischen Vorbild folgenden dreigliedrigen Modell von Kompetenzzentrum, Referenzzentrum und Exzellenzzentrum, welches den Weg in die Zukunft deutscher Kliniken darstellen kann, geprüft werden, inwiefern Anfahrtswege zumutbar und risikoarm sind.

Die Argumentation gegen Fallzahlen und deren Anwendung ist relativ schnell in Hinblick auf die Ausbildung und Weiterbildung von Ärzten zu entkräften: Jeder Arzt hat einen festgelegten Katalogwert für spezifische abzuleistende Behandlungsschritte und Parameter, die auf dem Weg zur Ausbildung zum Allgemeinmediziner nachgewiesen werden müssen. Bereits hier gibt es also qualitätssichernde Maßnahmen, deren Einhaltung zum Bestehen entsprechender Prüfungen und zum Erhalt von Qualifikationsnachweisen führt. Dies findet eine logische Fortsetzung bei der Weiterbildung zum Facharzt für Viszeralchirurgie. Exakte Vorgaben regeln hier den Erwerb oder Nicht-Erwerb der entsprechenden Qualifikation. Operationskataloge mit Richtzahlen als Mindestzahlen sind demnach fester Bestandteil einer qualitätssichernden Weiterbildung. Die Zahlen sind keineswegs starr und willkürlich gesetzt, sondern basieren auf den realen Korrelationen zwischen Fallzahlhöhe im Bereich High Volume und möglichst niedriger Mortalität. Zusätzlich dazu werden diese Kennzahlen in regelmäßigen Abständen geprüft, um den realen Erfordernissen entsprechen zu können und eine hohe Effizienz bei gleichzeitig hoher Quantität zu erreichen. Eine große Schwierigkeit besteht dort, wo Ärzte grundsätzlich in diesen Spezialbereichen ausgebildet werden können, die Klinik jedoch nicht annähernd die dazu erforderlichen Mindestzahlen an Operationen ermöglichen kann, so dass sich entweder die Ausbildung sehr lange hinzieht oder von Vornherein eine High Volume Klinik bevorzugt werden sollte.

Die Missinterpretation, dass es hierbei um die Abhebung und Ausgrenzung von Low Volume Kliniken geht, wird durch die Tatsache egalisiert, dass die Qualität der Ausbildung und Weiterbildung im Vordergrund steht, bessere Gesundheitsergebnisse beim Patienten erzielt – während der Operation durch Routine, insbesondere bei schwerwiegenden Komplikationen als auch in der Nachsorge und Wiederaufnahmerate – und letztlich kostensenkend und im Individualfall des hoch ausgebildeten Facharztes diesem anerkennend Rechnung tragend wirksam wird und somit die positiven Effekte den negativen Annahmen weitaus überlegen sind. In Rückbezug auf die Kernfrage bedeutet dies, dass in Deutschland noch Entwicklungspotential umzusetzen ist und die Fallzahlen hauptsächlich dafür sorgen sollen, dass es dem Patienten im Einzelnen und somit allen Patienten mindestens bei operativen Eingriffen während der Operation und auch in der Nachversorgung gut bzw. besser funktioniert als in Kliniken und bei Ärzten, die geringe Erfahrungswerte aufweisen. Gleichwohl ist zu sagen, dass der menschliche Faktor hierdurch keineswegs egalisiert wird. Bei der Chirurgie wird mittlerweile eine multifaktorielle Betrachtungsweise herangezogen, die dem hoch spezialisierten Facharzt bestmögliches Wissen und Können ermöglicht, damit Sicherheit an mehreren Stellen schafft und somit insgesamt weniger nachzuversorgende Komplikationen auftreten. Es wäre falsch und fatal anzunehmen, dass ausschließlich die Anwendung einer starren Fallzahlvorgabe und die Einhaltung der Mindestoperationszahlen in Kliniken zu besseren Ergebnissen führt, wenn nicht der gesamte Komplex der Behandlung – von der Anamnese bis hin zur Entlassung und Nachbetreuung – berücksichtigt würde.

 

 

 

 

 

 

 

 Mindestmengen in der Struktursteuerung – eine rechtssystematische Bewertung 

Die Festsetzung von Mindestmengen und Fallzahlen ist nicht willkürlich. Sie bedarf einer gründlichen Prüfung statistischer Parameter, die den Sinn einer jeweiligen Zahl bzw. Höhe festlegen, um in erster Linie kostendeckend vorhandene Ressourcen nutzen und mit den Kassen abrechnen zu können. Jedwede Form von Willkür und Beliebigkeit ist demnach unangebracht und Vorschläge zur Veränderung von Fallzahlen und Mindestmengen werden fortlaufend rechtlich und in einem sehr engen Rahmen mit wenig Spielraum geprüft. Einzelne Zahlen sind zwar grundsätzlich diskutabel und werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Disposition gestellt, aus dem tatsächliche rechtliche Ausnahmen hervorgehen können, aber eine grundsätzliche Neuausrichtung der zum Gesundheitssystem zu Grunde liegenden Parameter hinsichtlich der Mindestmengen ist nicht möglich. Die Sinnhaftigkeit eines rahmenbildenden Systems ist unbestreitbar und dort, wo es um Gesundheit und Menschenleben geht, unabdingbar. Hieraus ergeben sich eine klare Rechtsprechung und Gesetzgebungen.

Die Mindestfallzahlen dienen als Instrument zur Sicherung der Ergebnisqualität planbarer Eingriffe und die dazu ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sichern die Rechtsgrundlage für die Durchsetzung entsprechender Anforderungen an die Krankenhäuser. Die Gestaltungskraft einzelner Krankenhäuser sowie aller Krankenhäuser und Ärzte in diesem Bereich kann nicht als zu hoch angesehen werden. Mindestmengen sind als Vorgaben für Leistungsberechtigungen im Gesundheitswesen ein wichtiges, aber rechtlich umstrittenes Steuerungsinstrument. Die Rechtsprechung muss sich hierbei auf statistische Informationen verlassen bzw. stützen, um eine allgemeingültige und damit für jeden Arzt, jedes MVZ und jedes Krankenhaus ohne Ausnahmen zu realisierende Regelung vorzugeben, die das Wohl des Patienten als Prämisse annimmt.

Aus den rechtlichen Rahmenbedingungen resultieren wiederum die für die jeweiligen Leistungen abzurechnenden Sätze gegenüber den Krankenkassen, um letztlich Korruption und Ungleichgewichte zu vermeiden. Die Einhaltung festgelegter Mindestmengen dient als Grundlage für die Abrechnung diagnosebezogener Fallpauschalen. Der Nachweis von Mindestmengen bezieht sich jeweils differenziert nach der damit verfolgten Zielsetzung auf eine bestimmte Anzahl erbrachter Leistungen oder auf Behandlungsfälle. In der Zielsetzung ist zu unterscheiden zwischen den Mindestmengen, die dem Nachweis einer ausreichenden Qualifizierung des Arztes dienen, die den Nachweis eines bestehenden Versorgungsschwerpunkts in der spezialfachärztlichen Versorgung erbringen sollen oder die das Behandlungsergebnis planbarer Eingriffe am Krankenhaus besser sichern sollen. Die grundlegenden Prinzipien der rechtlichen Rahmenbedingungen sollen demnach vergleichbare, faire und abrechnungstechnisch nachvollziehbare Grundlagen durch Vereinheitlichung schaffen und hier wenig Spiel- und Interpretationsraum ermöglichen.

Die damit verbundenen Mindestmengen bzw. die Einhaltung der Fallzahlen ist einerseits notwendig vom Grundsatz her, andererseits im Einzelfall höchst problematisch, da etwaige Verstöße Rechtsfolgen und Regressansprüche nach sich ziehen und diese Verstöße vor dem Hintergrund individueller Bemessungsparameter teils unumgänglich sind.

Im praktischen Realbeispiel heißt das: Soweit Krankenhausärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung vom Zulassungsausschuss ermächtigt sind, gelten für deren Leistungsberechtigung dieselben Qualifikationsanforderungen wie für Vertragsärzte. Dieselben Anforderungen gelten aber auch für die Berechtigungen zugelassener Krankenhäuser zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung für die jeweils tätigen Krankenhausärzte. Krankenhäuser und private Kliniken unterscheiden sich durch ihre mehr oder weniger großen Freiheiten im Gestaltungsspielraum der Arbeitszeiten; wiederum gleichzeitig in Abhängigkeit vom technischen und personellen Umfeld wie nicht zuletzt vom Einzugsgebiet und der allgemeinen Patientenlage durch die Bevölkerungsstruktur oder konkurrierende Einrichtungen.

All diese Faktoren führen dazu, dass die festgelegte, verallgemeinernde und verbindliche Gültigkeit besitzenden Mindestmengen und Fallzahlen einerseits sinnvolle Richtlinie zur Qualitätssicherung und Basis einer plausiblen Abrechnungsstruktur sind, andererseits jedoch den individuellen Einzelfall nicht berücksichtigen. So sind im Krankenhaus Dienstpläne zu beachten, die eine kontinuierliche persönliche Leistungserbringung durch den entsprechend qualifizierten Krankenhausfacharzt erschweren. Zudem sind weiterbildungsrechtlichen Anforderungen an die Krankenhäuser als Weiterbildungsstätten Rechnung zu tragen, die unter Wahrung des Facharztstandards auch eine Leistungserbringung durch Ärzte in Weiterbildung erforderlich machen, damit diese ihre Mindestfallzahlen in angemessener Zeit erbringen können. Dieses Dilemma ist noch nicht mit einer konstruktiven Lösung versehen worden, die im Zweifelsfall strafrechtliche Konsequenzen bei Nichteinhaltung sowohl durch den Arzt wie auch die Klinik vermeidet. Sofern die Rahmenbedingungen also eine Einhaltung der Mindestmengen gar nicht erst gewährleisten, bewegen sich alle Beteiligten unter Vorgabe zur Einhaltung der Zahlen auf rechtlich schwierigen Terrain, was es wiederum der Rechtsprechung so schwierig macht, eindeutig hieran festzuhalten. Doch ohne rechtlichen Rahmen würde kein Patient hinreichend sicher behandelt werden können. Auf der anderen Seite entstünde bei konsequenter Einzelfallbetrachtung das Problem, dass Krankenhäuser einen überwiegenden Anteil ihrer Tätigkeit auf Verwaltungsaktivitäten verlagerten.

Eine weitere Schwierigkeit besteht in der systembedingten Abwertung von im Einzelfall hervorragenden Leistungen eines hoch ausgebildeten Facharztes. Halten sich seine Arbeitsnachweise nämlich nicht im Bereich der Mindestmengen auf, kann die individuelle Qualität sowie die Erfolgsquote der Behandlung noch so gut sein; sie wird nicht als abrechnungsfähig angesehen. Die reine Mindestmenge erzeugt hierbei also den Druck, höhere Zahlen zu generieren, selbst wo dies systembedingt nicht möglich ist. Der 1. Senat des BSG sagt hierzu, dass das Mindestmengenkonzept Ausdruck der vom Gesetzgeber im Rahmen seines Beurteilungs- und Prognosespielraums rechtmäßig zu Grunde gelegten Annahme ist, dass selbst bei bestmöglichen sächlichen und personellen Voraussetzungen sowie prozeduralen Qualitätssicherungen ein effektives Zusammenwirken einzelner Teile eines Behandlungsvorgangs zusätzlich in spezifischer Weise von dessen Ein- und fortlaufender Übung durch eine hinreichende Zahl von realen Behandlungsfällen abhängen kann, um die Ergebnisqualität zu steigern. Darin steckt eine Bekräftigung und weiterhin Befürwortung der Mindestmenge zu deren Einhaltung alle Beteiligten verpflichtet sind, wenngleich eine Korrelation von Mindestmenge und Behandlungserfolg nicht als definitiv vorausgesetzt wird, sondern nur als Möglichkeit ausgewiesen ist, was wiederum den bindenden Charakter teilweise aushebelt.

Dass, es sich auch bei der Rechtsprechung nicht um ein starres System ohne Optimierungsmöglichkeiten handelt, beweisen Modifizierungen die in den Senaten des BSG in den Jahren 2012 und 2016 im Spezialfall der Knie-TEPs vorgenommen wurden, um die rechtlichen Bedingungen den realen Verhältnissen anzupassen. Mittlerweile werden zunehmend mehr statistische Daten im Sinne aussagekräftiger Studien hinzugezogen, um eine leichte Flexibilität zu ermöglichen, die jedoch nicht in permanenten Änderungen münden soll oder münden darf.

Ein Fixum ist, dass laut BSG entweder eine Kausalität zwischen Quantität und Qualität bestehe oder eben nicht. Die jeweilige Abstufung ist hiervon unberücksichtigt, so dass ein Festhalten an Mindestmengen unausweichlich, notwendig und zielgerichtet ist. Um diesen Tatbestand nicht zu gefährden und aufzuweichen sind auch Vorschläge zur Festsetzung von Schwellenwerten abgelehnt worden, um nicht die schwierige Situation mit derlei Sonderregelungen zunehmend und erschwerend aufzuweichen.

Der Gesetzgeber misst also nach der Krankenhausreformgesetzgebung diesen Mindestmengen nach wie vor eine hohe Steuerungsfunktion bei. Problematisch ist hierbei des Weiteren, dass die vom 1. BSG-Senat vertretene Unabhängigkeit von Mindestmengenanforderungen gegenüber sonstigen Maßnahmen der Qualitätssicherung in § 136b Abs. 3 SGB V keinen Niederschlag findet und wiederum doch Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen zulässt.

Die Rechtslage beinhaltet demnach beides: Eine strikte rigide Vorgabe bei Mindestmengen, die eine Qualitätssicherung oder gar Qualitätssteigerung erbringen sollen und gleichzeitig soll dieser Leistungsdruck wiederum nicht zu einer Abwertung derjenigen Bereiche führen, die leicht bis deutlich unter der Vorgabe der Mindestmengen geführt werden, weil hier Korridore geschaffen werden müssen, die eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung fördert. Eine wirksame Steuerung bedarfsgerechter Strukturen der stationären Krankenhausbehandlung lässt sich deswegen auch über die jetzige Mindestmengenregelung nicht erreichen. Das ist aber auch nicht der Regelungsauftrag an den G-BA, sondern obliegt den Bundesländern im Rahmen ihrer gesetzlichen Zuständigkeit für die Krankenhausplanung, sprich, die über den Ärzten angesetzten planerischen Entscheidung zur Gesamtstruktur eines Klinikums und dessen Abteilungen mit realistischer Auslastung sind hier maßgeblich.

 Rolle der Telemedizin in der Krankenhausversorgung der Zukunft 

Die Gesellschaft im Allgemeinen und Wirtschafts- und Produktionssektoren im Speziellen sind bereits gut in der digitalisierten Zukunft angekommen. Dieser gesellschaftlich vollzogene und immerzu fortgeführte Transformationsprozess ist im Gesundheitssektor und hier im Besonderen bei Krankenhäusern längst nicht als revolutionäre Veränderung angekommen, sondern befindet sich in einem Vorentwicklungsstadium, das sich mit schrittweisen Evolutionsabschnitten noch nicht dem modernen Leben angepasst hat.

Mittlerweile hat die Digitalisierung die Gesundheitsversorgung erreicht, doch besteht noch erhebliches Verbesserungspotential, wie es beispielsweise Apple mit entsprechenden Apps zur Steigerung der Vitalität mittels individueller Fitnessdatenerhebung und Digitalisierung von ursprünglich vorwiegend in Papierform vorhandenen Patientendaten richtungsweisend vorgibt. Krankenhäuser, Kliniken und Ärzte stehen vor der Herausforderung, die Bedürfnisse der heutigen Patienten ernst zu nehmen und diese serviceorientiert im Sinne stärkerer individueller Begleitangebote bei gleichzeitiger Effizienzsteigerung auszubauen.

Dabei erstaunt zunächst der verzögerte Eintritt der Krankenhäuser in den Prozess der digitalen Transformation, denn im Mai 2015 äußerte sich das Gros der Ärzteschaft überaus positiv zu den Möglichkeiten der Digitalisierung und darüber hinaus arbeitet der Gesundheitssektor als Pionier des Datenaustauschs seit Jahrzehnten mit der kommunikativen Vernetzung von Kliniken und Ärzten zur Weiterleitung von Patientendaten und besseren Diagnostik im Behandlungsbedarf. Diese klassische Telemedizin ermöglichte es, dass die Radiologie kompetent vernetzt genutzt werden konnte, um auch in ländlichen Regionen oder in Krankenhäusern ohne entsprechende Ausstattung oder spezialisierte Ärzte eine fundierte Diagnostik betreiben zu können. Hieraus erfolgte zweierlei: Ein Patient musste nicht mehr zwangsläufig direkt in eine Spezialklinik überwiesen werden, wodurch Wege und Kosten reduziert werden konnte und der jeweilige Spezialist profitierte von dieser Frühform des Patientenmarketings, welches die Mayo Clinic in den USA erkannt hat und zur Vorgabe einer Steigerung der Patientenzahlen um das Hundertfache nutzt.

 

Diese Wegbereiter der Digitalisierung verblieben jedoch auf der Stufe der reinen Übertragung von in Papierform vorhandenen Daten auf computergestützte Systeme. Ein erheblicher Fortschritt, aber weiterhin nicht vollständige Revolution, erfolgte durch das so genannte E-Health. Hierbei handelt es sich um eine Einbindung von Patienten über das Monitoring von Vitaldaten, eine digital gestützte direkte Präventionsmaßnahme zur gezielten Ermittlung ernsthafter Risiken, wie beispielsweise bei Herzinsuffizienz oder Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes.

Der Eintritt des Gesundheitswesens in die wirklich digitale Welt wurde letztlich durch zwei Entwicklungen möglich. Zum einen war dies eine deutliche Leistungssteigerung der verfügbaren Computer und der damit verbundenen Einrichtung „neuronaler Netzwerker“. In bisher ungekannten Geschwindigkeiten konnten selbst zu exotischen Symptomen und Krankheiten Informationen ermittelt und vorsortiert werden. Zum anderen ist die Einführung des iPhones von Apple am Mobilfunkmarkt als revolutionärer Entwicklungsschritt zu bezeichnen, denn mittels bereits vorinstallierter Apps konnte seit 2007 jeder Nutzer eine individuelle Vita anlegen, die zur Verbesserung der Prädiagnostik führte und somit Souveränität an den Patienten abgab. Die Entwicklung, die das iPhone ermöglichte und mit immer neuen, teils unkonventionellen Lösungen vorantreibt, ist im Bereich privater Anwender längst Usus und findet nur sehr zögerlich den Weg in die Krankenhäuser.

Bei der Digitalisierung geht es also nun nicht mehr um die Reduzierung von Zeit und Material beim Anlegen von Patientenakten oder der Steigerung der bereits schnell erfolgenden Datenübermittlung, sondern um nicht weniger als völlig neue Wege der Arzt-Patienten-Beziehung, Diagnostik, Prävention und Nachsorge. Es ist sehr gut vorstellbar, dass in naher Zukunft in Gebieten mit zahlenmäßiger Unterversorgung von Ärzten zunehmend mehr Online-MVZ in Anspruch genommen werden und Video-Konferenzen die bisher bekannten Sprechstunden ergänzen bis dahin, dass letztere gar vollständig ersetzt werden können. Diese Form der bereits in Ansätzen praktizierten Zukunftstherapie wird ergänzt durch Konferenzmöglichkeiten während Operationen und sämtlichen anderen technikgestützten Diagnosemethoden.

Der vielfach erprobte Vorteil einer ambulanten Behandlung gegenüber eines langwierigen stationären Aufenthalts wird durch die digitale Revolution im Krankenhaussektor noch um ein Vielfaches ausgeweitet und gesteigert. Die Nachteile einer Unterbringung in einem von Krankheit gekennzeichneten Umfeld sind seit Jahren hinlänglich bekannt, so dass mittlerweile viele Patienten die ambulante Behandlung mit der Nachbetreuung durch den Hausarzt oder in einem speziellen MVZ bevorzugen, wodurch wiederum Ressourcen eingespart werden und nicht etwa die Qualität reduziert, sondern im Gegenteil, gesteigert wird, was die Heilungsquoten bestätigen.

Demnächst könnte die Digitalisierung dazu führen, dass nicht mehr nur „ambulant vor stationär“ gilt; hier könnte es „online vor ambulant vor stationär“ heißen, sofern alle Möglichkeiten im Sinne des Patientenwohls bestmöglich genutzt werden.

Gleichwohl gibt es eine große Fülle an Herausforderungen und auch Schwierigkeiten bei der Umwälzung eines bislang konservativ ausgerichteten Systems auf eine Öffnung und schnelllebige Wandlungen. Die Erhebung und Verarbeitung von personenbezogenen Daten ist ein wichtiges Thema und muss rechtlich gestützt zum Wohle des Patienten beitragen. Der digitalisierte und in zunehmenden Maße selbstverantwortliche Patient erhebt jetzt und in Zukunft gesundheitsrelevante Daten, die er Ärzten und Kliniken zur effizienteren Behandlung zur Verfügung stellen kann. Diese Daten wachsen ständig an und stellen selbst im Zeitalter schier unendlich wirkender Rechnerkapazitäten und Speichergrößen ein Problem dar, wenn sie nicht genügend vorsortiert werden. Entsprechende Software soll die Kompetenz des Arztes und Klinikums erhöhen, indem Auffälligkeiten gleichzeitig individuell erhoben und systematisiert bzw. standardisiert erhoben und verarbeitet werden.

Um ein Gelingen des gesamten Systems zu ermöglichen, müssen alle Beteiligten vielmehr noch Hand in Hand unterstützend arbeiten und die Interoperabilität der einzelnen IT-Systeme gewährleistet sein. Die USA sind Deutschland indes, allen voran der profitorientierte Konzern und Marktriese Google, ein Stück weit voraus und haben neben der reinen Patientenorientierung eine Kostenreduzierung des Gesundheitssektors im Blick. Google gibt bereits heute in den USA bei entsprechenden Suchanfragen zu Krankheitssymptomen Empfehlungen zur Selbstbehandlung und den Hinweis zum Aufsuchen eines Arztes im Zweifelsfall bzw. bei risikoreichen Symptomen. Das Potential dieses Systems besteht darin, dass der Patient die Anfrage zur Behandlung bei einem Arzt mit einem Click bestätigen und somit einen Termin bekommen kann. Die Patientenrekrutierung wird ein wesentlicher Faktor zur erfolgreichen Umsetzung der digitalen Zukunft im Gesundheitsbereich. Die Frage, ob und wie sich ein Krankenhaus dem notwendigen Transformationsprozess stellt, bei dem es zunächst einmal darum geht, digitale Kompetenzen zu erwerben, ist noch völlig offen. Eine unabdingbare Chance besteht darin, ausgetretene Pfade zu verlassen, wie es einst IT-Entwickler und nach wie vor Start-Ups taten und tun. Neues kennenlernen, Interdisziplinarität zu praktizieren und zu leben und sich Unkonventionellem zu öffnen, das sind die Eckpfeiler eines tragkräftigen Fundaments auf dem die Kliniken neu errichtet werden können, wie es beispielsweise die Sana Kliniken AG und der Agaplesion gAG mit der Beteiligung an dem Berliner Digital-Health-Gründerzentrum „Flying Health Incubator“ als Vorreiter betreiben und somit Projekte wie den so genannten Helios-Hub der Helios Kliniken unterstützen und damit gezielt Kooperationen mit Digital-Health-Startups zu fördern.

Bei aller Aufbruchsstimmung und der Wahrung von Chancen muss selbstverständlich berücksichtigt und mit bedacht werden, dass es definitiv Verlierer der Neuerungen geben wird. Große Namen und Unternehmen wie Brockhaus, Quelle oder Kodak fielen der Digitalisierung zum Opfer und selbiges kann denjenigen widerfahren, die den Fortschritt verpassen und ihn ablehnen; denn Fakt ist, dass sich der lange begonnene Prozess weder aufhalten noch umkehren lässt und stattdessen einen vernunftgemäßen Umgang von Ärzten und Kliniken erfordert, sowohl auf individueller und personeller Ebene als auch strukturell auf der Organisationsebene.

 

Quelle

Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2017; Schwerpunkt: Zukunft gestalten. Schattauer-Verlag, Stuttgart

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Für das deutsche Gesundheitssystem gibt es eine Vielzahl an Daten, Informationen und Quellen. Das Team von Kliniken.de hat diese gesammelt, komprimiert und in der Krankenhausstatistik aufbereitet. Alljährlich werden die Daten aktualisiert.

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