Krankheitsbilder 

Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

Autor: Dr. Thilo Traska

Das Diabetische Fußsyndrom ist eine häufige Folgeerscheinung einer Diabetes mellitus. Sie entsteht durch Schädigungen der Nerven, die die Fußmuskeln steuern (Diabetische Neuropathie). Zugleich lässt das Schmerzempfinden nach, so dass betroffene Diabetiker selbst größere Wunden an Zehen oder Füßen nicht mehr spüren. Mit der richtigen Pflege lässt sich das DFS aber verhindern.

Das Risiko für ein DFS als eine Begleiterscheinung der Diabetes steigt, je länger die Krankheit besteht und je schlechter die Blutzuckerwerte langfristig eingestellt sind. Dies gilt für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker gleichermaßen. Besonders gefährdet sind Diabetiker mit einer Nervenschädigung (Polyneurophathie) und mit Verengungen der Blutgefäße im Bein.

Schlechte Durchblutung und schwache Abwehrkräfte durch zu hohen Blutzucker über einen längeren Zeitraum verzögern oder verhindern vor allem die Wundheilung. Scheinbar banale Hautschäden durch Druckstellen, Risse, kleinste Verletzungen oder Fußpilz können sich so ungestört infizieren und entzünden. Gelingt es dann nicht, diesen Prozess kurzfristig aufzuhalten, kann das fatale Konsequenzen haben: Im schlimmsten Fall müssen den Betroffenen Gliedmaßen wie Zehen, Fuß, Unterschenkel oder sogar das ganze Bein amputiert werden.

„Über die Hälfte aller Amputationen müssen bei Diabetikern durchgeführt werden: Das sind ungefähr 42.000 Amputationen pro Jahr. Dabei ließen sich die meisten Amputationen aufgrund des Diabetischen Fußsyndroms durch die richtige Vorbeugung oder durch frühzeitige Therapie verhindern.“

Ursachen

Ein jahrelang überhöhter Blutzucker löst Veränderungen an den Nerven (Diabetische Neuropathie) und den großen Blutgefäßen (insbesondere Makroangiopathie) aus. Wenn die für Empfindungen zuständigen Funktionen der sensiblen Nerven gestört sind, spüren die Betroffenen weder Schmerzen, noch den Druck zu enger Schuhe. Auch Temperaturunterschiede empfinden sie nicht mehr. Verletzungen bleiben so unbemerkt. Erst wenn sich Geschwüre oder schwer heilende Wunden bilden, der Fuß also „symptomatisch“ wird, bemerken viele Diabetiker diese Folgeerkrankung.

Der Ausfall der für Beine und Füße zuständigen Nerven verändert auch den Abrollvorgang des Fußes und führt zur so genannten Krallenbildung der Zehen. Dadurch verlagert sich beim Gehen der Druck auf den vorderen Teil des Fußes. Dort entsteht mit der Zeit eine dicke Hornhautplatte, die auf das Gewebe drückt. Unter der Hornhaut kann es bisweilen zu Einblutungen kommen.

Die Störung der autonomen Nerven kann auch den Verlust der Schweißbildung bedeuten. Die Haut wird trocken, rissig und leicht verletzbar. Solche Risse sind ideale Eintrittspforten für Erreger. Zudem kann es durch eine anhaltende Weitstellung kleiner Blutgefäße zu einer gesteigerten Durchblutung kommen. Der Fuß sieht dann rosig aus, fühlt sich warm an und ist häufig geschwollen, aber wegen des fehlenden Schweißes völlig trocken.

Neuropathische Veränderungen wie Schmerz- und Temperaturunempfindlichkeit, trockene Haut an Unterschenkeln und Füßen und fehlende Schweißbildung bleiben am Anfang oft lange Zeit unbemerkt. Die Symptome, die als Erstes wahrgenommen werden, sind Taubheit in den Füßen, Gefühle wie „auf Watte gehen“ oder „Ameisenlaufen“. Auf Berührungen am Fuß reagieren Betroffene empfindlicher, zudem verspüren sie besonders nachts stechende oder brennende Schmerzen. Alle diese Symptome weisen auf eine Schädigung der Nerven hin.

Jede noch so geringe Verletzung, die nicht bemerkt wird, kann sich durch die so genannte Krallenbildung ungestört bis zu einem großflächigen Geschwür (Ulkus) ausbreiten. Es bilden sich tiefe, vereiterte Wunden, häufig mit Beteiligung der Gelenke und Knochen oder auch Nekrosen (abgestorbenes Gewebe). Bisweilen kommt es sogar vor, dass ein über Jahre nicht erkannter Typ-2-Diabetes erst dann festgestellt wird, wenn ein Patient mit einem vereiterten, aber schmerzlosen Fuß bei einem Arzt vorstellig wird.

Das diabetische Fußsyndrom wird in folgende sechs Stadien eingeteilt:

  1. Risikofuß, keine offene Läsion
  2. oberflächliche Läsion
  3. Ulkus bis Gelenkskapsel, Sehnen, Knochen
  4. Ulkus mit Abszess, Osteomyelitis (Knochenentzündung), Infekt der Gelenkskapsel
  5. begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
  6. Nekrose des gesamten Fußes

Diagnose

Um diabetische Neuropathie rechtzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln zu können, sollten Diabetiker ihre Füße mindestens einmal jährlich vom Hausarzt oder Diabetologen untersuchen lassen. Im Rahmen der Anamnese (Krankengeschichte) überprüft der Arzt Veränderungen an der Haut wie Trockenheit, fehlende Schweißbildung, Hornhautschwielen, Rhagaden (Einrisse), Ödeme, Überwärmung, Fuß- und Nagelpilz. Zudem sucht er nach Verletzungen und Infektzeichen. Eventuelle Verletzungen und Wunden klassifiziert er nach Ausdehnung, Tiefe, Lokalisation und Stadium der Wundheilung. Bei infizierten Wunden entnimmt der Arzt Bestimmung des Erregers Abstriche und Gewebeproben.

Mögliche weitere Untersuchungen sind:

  • ein Sensibilitätstest mit Hilfe eines Mikrofilaments
  • ein Reflextest mit einem Reflexhammer
  • ein Stimmgabeltest zur Erkennung der Vibration
  • ein Berührungs- und Druckempfindlichkeitstest mit Hilfe eines Monofilaments
  • eine Doppler-Ultraschall-Untersuchung, um den Blutdruck an den Fußarterien zu messen
  • eine Pedographie (elektronische Fußdruckmessung)
  • eine Röntgenuntersuchung der Arterien (DSA) zur Darstellung von Gefäßverengungen
  • eine Röntgenuntersuchung oder eine Knochenszintigraphie zur Ermittlung des Knochenstoffwechsels
  • ein Wundabstrich

Falls der Patient ausgeprägte Fehlstellungen, wie Abflachung des Fußgewölbes oder großen und infizierten Wunden aufweist, werden Röntgenaufnahmen angefertigt und eventuell noch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt.

Behandlungsmethoden

Die Behandlung des DFS muss durch einen Spezialisten erfolgen. Sie umfasst je nach vorliegenden Befunden ein ganzes Bündel von therapeutischen Maßnahmen: Die Verbesserung der Diabeteseinstellung und Behandlung weiterer internistischer Erkrankungen, die Wundbehandlung, die sich am Stadium der Wundheilung orientiert, die individuelle Infektionsbehandlung, eine konsequente Druckentlastung des geschädigten Fußes, die Therapie der Gefäßerkrankungen sowie die Patientenschulung. Sollten diese Therapien nicht helfen, muss operiert werden, um beispielweise Sehnen zu verlegen oder Gelenke zu versteifen. Erst als letzte Möglichkeit wird eine Amputation in Betracht gezogen.

Vorbeugung

Die wichtigste Maßnahme, um einem Diabetischen Fuß vorzubeugen, ist eine konsequente Diabetestherapie. Extrem wichtig ist auch eine sorgfältige Fußpflege und passendes Schuhwerk, um Druckstellen und Hornhaut zu vermeiden. Hilfreich sind auch regelmäßige Spaziergänge oder ein Fuß-Fitness-Training, um die Durchblutung zu fördern und Verengungen in den Beingefäßen entgegen zu wirken. Unauffällige Füße sollten mindestens jährlich vom Hausarzt oder dem Diabetologen gründlich untersucht werden, einschließlich der Nervenfunktion und der Durchblutung.

„Betroffene sollten unbedingt an einer Diabetikerschulung teilnehmen, um einem Diabetischen Fuß vorbeugen zu können. Untersuchen Sie Ihre Füße täglich, besonders die Fußsohlen und Zehenzwischenräume. Achten Sie dabei auf Hauteinrisse, Druckstellen, Hautrötungen, Blasen, Nagelveränderungen und Hornhautstellen. Lassen Sie jede Verletzung von Ihrem Arzt untersuchen.“

Folgende Tipps für den Alltag helfen, das Risiko eines Diabetischen Fußes zu verringern: Diabetiker sollten ihre Füße täglich mit einer milden Seife waschen. Fußbäder mit einer Temperatur von 37 bis 38°C sollten aber nicht länger als fünf Minuten dauern. Trockene Haut an den Füßen sollte immer eingecremt werden, um Risse zu vermeiden. Die Strümpfe sollten möglichst aus Baumwolle sein und keine Nähte haben, um Druckstellen zu vermeiden. Auch Schuhe dürfen nicht drücken. Schwielen, Hühneraugen und verdickte Nägel gehören in die Hände von medizinischen Fußpflegern (Podologen). Wer schon unter einer Neuropathie leidet, sollte nicht barfuss gehen und für seine Füße keine Kühlakkus, Heizkissen oder Wärmflaschen verwenden.

 Portrait 

Dr. Thilo Traska, Viszeralchirurg
Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie im Bethesda Krankenhaus Wuppertal

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